Kort neurokognitiv bedömning
Instruktioner: klicka i cirklarna som anges för varje objekt (t.ex. rätt/fel).
DATUM
TID (24 timmar)
Ställ följande frågor:
rätt fel
Orientering till person:
[ ] [ ] 1. Vad är ditt efternamn?
[ ] [ ] 2. Vad är ditt förnamn?
[ ] [ ] 3. Vad är din födelsedag?
[ ] [ ] 4. Vilket är ditt födelseår?
[ ] [ ] 5. Hur gammal är du? PERSON
Insamling av personlig information:
[ ] [ ] 6. I vilket län/stad är du född?
[ ] [ ] 7. I vilken stat (land om inte USA) föddes du?
[ ] [ ] 8. Vad är din mors flicknamn?
[ ] [ ] 9. Hur långt gick du i skolan (utbildningsår)?
[ ] [ ] 10. Vad är din adress (eller telefonnummer)? PERSONLIG HISTORIA
Orientering till plats:
[ ] [ ] 11. Vad heter denna klinik (plats)?
[ ] [ ] 12. Vilken våning är vi på?
[ ] [ ] 13. Vilken stad är vi i?
[ ] [ ] 14. Vilket län är vi i?
[ ] [ ] 15. Vilket tillstånd befinner vi oss i? PLATS
Orientering om tid:
[ ] [ ] 16. Vad är dagens datum? (bara exakt)
[ ] [ ] 17. Vad är månaden?
[ ] [ ] 18. Vad är året?
[ ] [ ] 19. Vad veckodagen är idag ?
[ ] [ ] 20. Vilken årstid är det? TID/DATUM
Hämtning av historisk information (PRESIDENTER)
[ ] [ ] 21. Vem är USA:s president?
[ ] [ ] 22. Vem var presidenten före honom?
[ ] [ ] 23. Vem var presidenten före honom?
[ ] [ ] 24. Vem var USA:s första president?
[ ] [ ] 25. Nämn en annan amerikansk president? PRESIDENTER:
Få deltagarens uppmärksamhet och säg sedan: "Jag ska säga fem ord det
Jag vill att du ska komma ihåg nu och senare. Orden är:
SKJORTA SKED STOL LAMPHUS
Snälla säg dem för mig nu"
(Ge deltagaren 3 försök att upprepa orden. Om det inte går efter 3 försök, gå till nästa
Artikel.)
rätt fel
[ ] / [
]
"SKJORTA"
[ ] / [
]
"SKED"
[ ] / [
]
"STOL"
[ ] / [
]
"LAMPA"
[ ] / [
]
"HUS"
REPETERA 5 ORD:
SÄG: På en minut, berätta för mig så många djur du kan tänka dig,
Redo att gå: (klicka för att starta 60 sekunders klocka ->) [ ]
Du kan klicka på siffrorna eller använda högerpilen för att flytta fram räkningen eller vänsterpilen för att minska den.
0 [ ]
1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ]
6 [ ] 7 [ ] 8 [ ] 9 [ ] 10 [ ]
11 [ ] 12 [ ] 13 [ ] 14 [ ] 15 [ ]
16 [ ] 17 [ ] 18 [ ] 19 [ ] 20 [ ]
21 [ ] 22 [ ] 23 [ ] 24 [ ] 25 [ ]
26 [ ] 27 [ ] 28 [ ] 29 [ ] 30 [ ]
31 [ ] 32 [ ] 33 [ ] 34 [ ] 35 [ ]
36 [ ] 37 [ ] 38 [ ] 39 [ ] 40+ [ ]
KATEGORI FLYTANDE
SÄG: "Vilka var de fem orden jag bad dig komma ihåg?"
rätt fel
[ ] / [
]
"SKJORTA"
[ ] / [
]
"SKED"
[ ] / [
]
"STOL"
[ ] / [
]
"LAMPA"
[ ] / [
]
"HUS"
REPETERA 5 ORD:
-------------------------------------------------- ----------------------------------
-----
Klicka på den här rutan för att återställa.
-------------------------------------------------- ----------------------------------
Start TID (24 timmar):
Aktuell TID (24 timmar):
Total tid (sekunder):
0 - 5 normalt, beroende på ålder, utbildning, besvär
6 - 10 möjliga nedskrivningar
11 - 20 lätt funktionsnedsättning
21 - 30 måttlig funktionsnedsättning
31 - 40 svår funktionsnedsättning
41 - 50 djupgående/fullständig nedskrivning
Observera att detta är ett kontinuum av ungefärliga beskrivningar, inte en stel klassificering.