Trumpas neurokognityvinis įvertinimas

Instrukcijos: spustelėkite apskritimus, nurodytus prie kiekvieno elemento (pvz., teisinga / neteisinga).

INFORMACIJA      LAIKAS (24 val.) 

teisinga neteisinga

Orientacija į asmenį:
[] [] 1. Kokia tavo pavardė?
[] [] 2. Koks tavo vardas?
[] [] 3. Koks tavo gimtadienis?
[] [] 4. Kokie tavo gimimo metai?
[] [] 5. Kiek tau metų? ASMENYS

Asmeninės informacijos prisiminimas:
[] [] 6. Kokioje apskrityje/mieste gimėte?
[] [] 7. Kokioje valstijoje (šalyje, jei ne JAV) gimėte?
[] [] 8. Kokia tavo mamos mergautinė pavardė?
[] [] 9. Kiek nuėjote mokykloje (mokymosi metai)?
[] [] 10. Koks jūsų adresas (arba telefono numeris)? ASMENINĖ ISTORIJA

Orientacija į vietą:
[] [] 11. Kaip vadinasi ši klinika (vieta)?
[] [] 12. Kuriame aukšte esame?
[] [] 13. Kokiame mieste esame?
[] [] 14. Kokioje apskrityje esame?
[] [] 15. Kokioje būsenoje esame? VIETA

Orientacija į laiką:
[] [] 16. Kokia šiandienos data? (tik tiksliai)
[] [] 17. Koks mėnuo?
[] [] 18. Kokie yra metai?
[] [] 19. Ką savaitės diena yra šiandien?
[] [] 20. Koks sezonas? LAIKAS / DATA

Istorinės informacijos prisiminimas (PREZIDENTAI)
[] [] 21. Kas yra JAV prezidentas?
[] [] 22. Kas buvo prezidentas prieš jį?
[] [] 23. Kas buvo prezidentas prieš jį?
[] [] 24. Kas buvo pirmasis JAV prezidentas?
[] [] 25. Įvardink kitą JAV prezidentą? PREZIDENTAI:

Atkreipkite dalyvio dėmesį, tada pasakykite: „Pasakysiu penkis žodžius
Noriu, kad dabar ir vėliau prisimintum. Žodžiai yra:

              MARŠKINĖLIŲ ŠAKŠTAS KĖDĖS LAMPŲ NAMAS

Prašau pasakyti juos dabar už mane"
(Duokite dalyviui 3 kartus pakartoti žodžius. Jei nepavyksta po 3 bandymų, pereikite prie kito
elementas.)

teisinga neteisinga
[] / [ ]   "Marškinėliai"
[] / [ ]   "Šaukštelis"
[] / [ ]   "KĖDĖ"
[] / [ ]   "LEMPA"
[] / [ ]   "NAMAS"    5 ŽODŽIŲ KARTOJIMAS:

PASAKYK: per minutę pasakykite man tiek gyvūnų, apie kuriuos tik sugalvojate, Pasiruošę, pirmyn:
(spustelėkite, kad paleistumėte 60 sekundžių laikrodį ->) [] LAIKRODIS

Galite spustelėti skaičius arba naudoti rodyklę dešinėn, kad padidintumėte skaičių, arba rodyklę į kairę, kad sumažintumėte.
  0 m.]
  1 m.] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6 m.] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
11 m.] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
16 m.] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
21 m.] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
26 m.] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
31 m.] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
36 m.] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

KATEGORIJOS SKLDYMAS 

PASAKYK: „Kokius penkis žodžius paprašiau prisiminti?

  teisinga neteisinga
[] / [ ]   "Marškinėliai"
[] / [ ]   "Šaukštelis"
[] / [ ]   "KĖDĖ"
[] / [ ]   "LEMPA"
[] / [ ]   "NAMAS"    5 ŽODŽIŲ KARTOJIMAS: