הערכה נוירוקוגניטיבית קצרה

הוראות: לחץ במעגלים המצוינים עבור כל פריט (למשל, נכון/לא נכון).

תאריך      TIME (24 שעות) 

נכון לא נכון

הכוונה לאדם:
[] [] 1. מה שם המשפחה שלך?
[] [] 2. מה שמך הפרטי?
[] [] 3. מה יום ההולדת שלך?
[] [] 4. מהי שנת הלידה שלך?
[] [] 5. בן כמה אתה? אדם

זיכרון מידע אישי:
[] [] 6. באיזה מחוז/עיר נולדת?
[] [] 7. באיזו מדינה (מדינה אם לא ארה"ב) נולדת?
[] [] 8. מה שם הנעורים של אמך?
[] [] 9. כמה רחוק הלכת בבית הספר (שנות חינוך)?
[] [] 10. מה הכתובת (או מספר הטלפון) שלך? היסטוריה אישית

כיוון למקום:
[] [] 11. איך קוראים למרפאה (מקום) זו?
[] [] 12. באיזו קומה אנחנו?
[] [] 13. באיזו עיר אנחנו נמצאים?
[] [] 14. באיזה מחוז אנחנו?
[] [] 15. באיזה מצב אנחנו נמצאים? מקום

התמצאות בזמן:
[] [] 16. מהו התאריך של היום? (בדיוק בלבד)
[] [] 17. מהו החודש?
[] [] 18. מהי השנה?
[] [] 19. מה היום בשבוע הוא היום?
[] [] 20. באיזו עונה מדובר? זמן תאריך

זיכרון של מידע היסטורי (PRESIDENTS)
[] [] 21. מיהו נשיא ארה"ב?
[] [] 22. מי היה הנשיא לפניו?
[] [] 23. מי היה הנשיא לפניו?
[] [] 24. מי היה הנשיא הראשון של ארצות הברית?
[] [] 25. שם נשיא ארה"ב אחר? נשיאים:

משך את תשומת ליבו של המשתתף, ואז אמור: "אני הולך להגיד את זה חמש מילים
אני רוצה שתזכרי עכשיו ומאוחר יותר. המילים הן:

              חולצה כפית בית מנורת כיסא

בבקשה תגיד אותם בשבילי עכשיו"
(תן למשתתף 3 ניסיונות לחזור על המילים. אם לא מצליח לאחר 3 ניסיונות, עבור אל הבא
פריט.)

נכון לא נכון
[] / [ ]   "חוּלצָה"
[] / [ ]   "כף"
[] / [ ]   "כִּסֵא"
[] / [ ]   "מנורה"
[] / [ ]   "בַּיִת"    חוזר על 5 מילים:

תגיד: בדקה אחת, ספר לי כמה חיות שאתה יכול לחשוב עליהם, מוכן צא:
(לחץ כדי להפעיל שעון 60 שניות ->) [] שעון

אתה יכול ללחוץ על המספרים או להשתמש בחץ ימינה כדי להקדים את הספירה או בחץ שמאלה כדי להקטין אותה.
  אחד []
  אחד [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  אחד [] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
אחד [] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
אחד [] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
אחד [] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
אחד [] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
אחד [] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
אחד [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

שטף קטגוריה 

תגיד: "מה היו חמש המילים שביקשתי ממך לזכור?"

  נכון לא נכון
[] / [ ]   "חוּלצָה"
[] / [ ]   "כף"
[] / [ ]   "כִּסֵא"
[] / [ ]   "מנורה"
[] / [ ]   "בַּיִת"    חוזר על 5 מילים: