Коротка нейрокогнітивна оцінка

Інструкції: клацніть у кружечках, зазначених для кожного пункту (наприклад, правильно / неправильно).

ДАТА ПРОВЕДЕННЯ      ЧАС (24 години) 

правильно неправильно

Орієнтація на людину:
[] [] 1. Як твоє прізвище?
[] [] 2. Яке ваше ім'я?
[] [] 3. Який у тебе день народження?
[] [] 4. Який твій рік народження?
[] [] 5. Скільки тобі років? ОСОБА

Згадування особистої інформації:
[] [] 6. У якому районі/місті ви народилися?
[] [] 7. У якому штаті (країні, якщо не США) ви народилися?
[] [] 8. Яке дівоче прізвище вашої матері?
[] [] 9. Як далеко ви пішли в школі (роки навчання)?
[] [] 10. Яка ваша адреса (або номер телефону)? ОСОБИСТА ІСТОРІЯ

Орієнтація на місце:
[] [] 11. Як називається ця клініка (місце)?
[] [] 12. На якому ми поверсі?
[] [] 13. У якому ми місті?
[] [] 14. У якій країні ми знаходимося?
[] [] 15. В якому ми стані? МІСЦЕ

Орієнтування в часі:
[] [] 16. Яка сьогодні дата? (тільки точний)
[] [] 17. Що таке місяць?
[] [] 18. Який рік?
[] [] 19. Що день тижня - сьогодні?
[] [] 20. Яка зараз пора року? ЧАС/ДАТА

Згадування історичних відомостей (ПРЕЗИДЕНТИ)
[] [] 21. Хто є президентом США?
[] [] 22. Хто був президентом до нього?
[] [] 23. Хто був президентом до нього?
[] [] 24. Хто був першим президентом США?
[] [] 25. Назвіть іншого президента США? ПРЕЗИДЕНТИ:

Приверніть увагу учасника, а потім скажіть: «Я скажу п’ять слів
Я хочу, щоб ти згадав зараз і потім. Слова такі:

              СОРОЧКА ЛОЖКА КРІСЛО ЛАМПА БУДИНОК

Будь ласка, скажіть їх для мене зараз"
(Дайте учаснику 3 спроби повторити слова. Якщо не вдається після 3 спроб, переходьте до наступного
пункт.)

правильно неправильно
[] / [ ]   "СОРОЧКА"
[] / [ ]   "ЛОЖКА"
[] / [ ]   "СТІЛЕЦЬ"
[] / [ ]   "ЛАМПА"
[] / [ ]   "БУДИНОК"    ПОВТОРЕННЯ 5 СЛІВ:

СКАЖІТЬ: За одну хвилину назвіть мені скільки завгодно тварин, Готовий, ВПЕРЕД:
(натисніть, щоб запустити 60-секундний годинник ->) [] CLOCK

Ви можете натискати цифри або використовувати стрілку вправо, щоб збільшити кількість, або стрілку вліво, щоб зменшити її.
  0 []
  1 [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6 [] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
11 [] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
16 [] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
21 [] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
26 [] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
31 [] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
36 [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

КАТЕГОРІЯ БЛИЗКІСТЬ 

СКАЖІТЬ: "Які п'ять слів я просив вас запам'ятати?"

  правильно неправильно
[] / [ ]   "СОРОЧКА"
[] / [ ]   "ЛОЖКА"
[] / [ ]   "СТІЛЕЦЬ"
[] / [ ]   "ЛАМПА"
[] / [ ]   "БУДИНОК"    ПОВТОРЕННЯ 5 СЛІВ: