Кратка неврокогнитивна оценка

Инструкции: щракнете в кръговете, посочени за всеки елемент (напр. правилно / грешно).

ДАННИ      ВРЕМЕ (24 часа) 

вярно грешно

Ориентация към лицето:
[] [] 1. Какво е вашето фамилно име?
[] [] 2. Какво е малкото ви име?
[] [] 3. Кой е твоят рожден ден?
[] [] 4. Коя е годината на раждане?
[] [] 5. На колко години си? ЛИЦЕ

Събиране на лична информация:
[] [] 6. В кой окръг/град сте родени?
[] [] 7. В кой щат (държава, ако не САЩ) сте родени?
[] [] 8. Какво е моминското име на майка ви?
[] [] 9. Докъде сте стигнали в училище (години на обучение)?
[] [] 10. Какъв е вашият адрес (или телефонен номер)? ЛИЧНА ИСТОРИЯ

Ориентация към място:
[] [] 11. Как се казва тази клиника (място)?
[] [] 12. На кой етаж сме?
[] [] 13. В кой град сме?
[] [] 14. В кой окръг сме?
[] [] 15. В какво състояние сме? МЯСТО

Ориентация във времето:
[] [] 16. Коя е днешната дата? (само точно)
[] [] 17. Какъв е месецът?
[] [] 18. Коя е годината?
[] [] 19. Какво денят от седмицата е днес?
[] [] 20. Кой сезон е? ЧАС/ДАТА

Припомняне на исторически сведения (ПРЕЗИДЕНТИ)
[] [] 21. Кой е президентът на САЩ?
[] [] 22. Кой беше президентът преди него?
[] [] 23. Кой беше президентът преди него?
[] [] 24. Кой беше първият президент на САЩ?
[] [] 25. Назовете друг президент на САЩ? ПРЕДСЕДАТЕЛИ:

Привлечете вниманието на участника, след което кажете: „Ще кажа пет думи
Искам да си спомняш сега и по-късно. думите са:

              РИЗА ЛЪЖИЦА СТОЛ ЛАМПА КЪЩА

Моля, кажете ги вместо мен сега"
(Дайте на участника 3 опита да повтори думите. Ако не можете след 3 опита, преминете към следващия
вещ.)

вярно грешно
[] / [ ]   "РИЗА"
[] / [ ]   "ЛЪЖИЦА"
[] / [ ]   "ПРЕДСЕДАТЕЛ"
[] / [ ]   "ЛАМПА"
[] / [ ]   "КЪЩА"    ПОВТАРЯНЕ НА 5 ДУМИ:

КАЖЕТЕ: За една минута ми кажете колкото се може повече животни, за които се сетите, Готови старт:
(щракнете, за да стартирате 60 секунден часовник ->) [] CLOCK

Можете да щракнете върху числата или да използвате стрелката надясно, за да напреднете в броя или стрелката наляво, за да го намалите.
  0 г. []
  1 г. [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6 г. [] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
11 г. [] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
16 г. [] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
21 г. [] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
26 г. [] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
31 г. [] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
36 г. [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

КАТЕГОРИЯ ГЛАВНОСТ 

КАЖЕТЕ: "Кои бяха петте думи, които те помолих да запомниш?"

  вярно грешно
[] / [ ]   "РИЗА"
[] / [ ]   "ЛЪЖИЦА"
[] / [ ]   "ПРЕДСЕДАТЕЛ"
[] / [ ]   "ЛАМПА"
[] / [ ]   "КЪЩА"    ПОВТАРЯНЕ НА 5 ДУМИ: