Brève évaluation neurocognitive

Instructions : cliquez dans les cercles indiqués pour chaque élément (par exemple, vrai/faux).

DATES      TEMPS (24h) 

vrai faux

Orientation vers la personne :
[] [] 1. Quel est votre nom de famille ?
[] [] 2. Quel est votre prénom ?
[] [] 3. Quelle est votre date de naissance ?
[] [] 4. Quelle est votre année de naissance ?
[] [] 5. Quel âge as-tu ? LA PERSONNE

Récupération des informations personnelles :
[] [] 6. Dans quel comté/ville êtes-vous né(e) ?
[] [] 7. Dans quel État (pays sinon États-Unis) êtes-vous né ?
[] [] 8. Quel est le nom de jeune fille de votre mère ?
[] [] 9. Jusqu'où êtes-vous allé à l'école (années d'études) ?
[] [] 10. Quelle est votre adresse (ou numéro de téléphone) ? HISTOIRE PERSONNELLE

Orientation pour placer:
[] [] 11. Quel est le nom de cette clinique (lieu) ?
[] [] 12. À quel étage sommes-nous ?
[] [] 13. Dans quelle ville sommes-nous ?
[] [] 14. Dans quel comté sommes-nous ?
[] [] 15. Dans quel état sommes-nous ? PLACE

Orientation dans le temps :
[] [] 16. Quelle est la date d'aujourd'hui ? (exact seulement)
[] [] 17. Quel est le mois ?
[] [] 18. Quelle est l'année?
[] [] 19. Quoi le jour de la semaine est aujourd'hui?
[] [] 20. Quelle saison sommes-nous ? HEURE DATE

Rappel des informations historiques (PRESIDENTS)
[] [] 21. Qui est le président des États-Unis ?
[] [] 22. Qui était le président avant lui ?
[] [] 23. Qui était le président avant lui ?
[] [] 24. Qui était le premier président des États-Unis ?
[] [] 25. Nommez un autre président américain ? PRÉSIDENTS :

Attirez l'attention du participant, puis dites : "Je vais dire cinq mots qui
Je veux que tu te souviennes maintenant et plus tard. Les mots sont :

              CHEMISE CUILLÈRE CHAISE LAMPE MAISON

S'il vous plaît dites-les pour moi maintenant "
(Donnez au participant 3 essais pour répéter les mots. S'il est incapable après 3 essais, passez au suivant
article.)

vrai faux
[] / [ ]   "CHEMISE"
[] / [ ]   "CUILLÈRE"
[] / [ ]   "CHAISE"
[] / [ ]   "LAMPE"
[] / [ ]   "LOGER"    RÉPÉTER 5 MOTS :

DITES : En une minute, dites-moi le nombre d'animaux auxquels vous pouvez penser, Prêts partez:
(cliquez pour démarrer l'horloge de 60 secondes ->) [] HORLOGE

Vous pouvez cliquer sur les chiffres ou utiliser la flèche droite pour avancer le décompte ou la flèche gauche pour le réduire.
  0 []
  1 [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6 [] 7 [] 8 [] 9 [] dix []
11 [] 12 [] 13 [] 14 [] dix []
16 [] 17 [] 18 [] 19 [] dix []
21 [] 22 [] 23 [] 24 [] dix []
26 [] 27 [] 28 [] 29 [] dix []
31 [] 32 [] 33 [] 34 [] dix []
36 [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

CATÉGORIE FLUIDITÉ 

DITES : "Quels sont les cinq mots que je vous ai demandé de retenir ?"

  vrai faux
[] / [ ]   "CHEMISE"
[] / [ ]   "CUILLÈRE"
[] / [ ]   "CHAISE"
[] / [ ]   "LAMPE"
[] / [ ]   "LOGER"    RÉPÉTER 5 MOTS :