تقييم عصبي موجز

التعليمات: انقر في الدوائر المشار إليها لكل عنصر (على سبيل المثال ، صواب / خطأ).

تاريخ       TIME (24 ساعة) 

صحيح خطأ

التوجه نحو الشخص:
[] [] 1. ما هو اسم عائلتك؟
[] [] 2. ما هو اسمك الأول؟
[] [] 3. ما هو عيد ميلادك؟
[] [] 4. ما هي سنة ميلادك؟
[] [] 5. كم عمرك؟ شخص

تذكر المعلومات الشخصية:
[] [] 6. في أي مقاطعة / مدينة ولدت؟
[] [] 7. في أي ولاية (الدولة إن لم تكن الولايات المتحدة) ولدت؟
[] [] 8. ما هو اسم والدتك قبل الزواج؟
[] [] 9. إلى أي مدى ذهبت في المدرسة (سنوات الدراسة)؟
[] [] 10. ما هو عنوانك (أو رقم هاتفك)؟ التاريخ الشخصي

الاتجاه إلى المكان:
[] [] 11. ما اسم هذه العيادة (المكان)؟
[] [] 12. في أي طابق نحن؟
[] [] 13. في أي مدينة نحن؟
[] [] 14. في أي مقاطعة نحن؟
[] [] 15. في أي حالة نحن؟ مكان

التوجه نحو الوقت:
[] [] 16. ما هو تاريخ اليوم؟ (بالضبط فقط)
[] [] 17. ما هو الشهر؟
[] [] 18. ما هي السنة؟
[] [] 19. ماذا يوم الأسبوع هو اليوم?
[] [] 20. ما هو الموسم؟ الوقت / التاريخ

استرجاع المعلومات التاريخية (الرؤساء)
[] [] 21. من هو رئيس الولايات المتحدة؟
[] [] 22. من كان الرئيس قبله؟
[] [] 23. من كان الرئيس قبله؟
[] [] 24. من كان أول رئيس للولايات المتحدة؟
[] [] 25. اسم رئيس أمريكي آخر؟ الرؤساء:

اجذب انتباه المشارك ، ثم قل: "سأقول خمس كلمات
أريدك أن تتذكر الآن ولاحقا. الكلمات هي:

              كرسي ملعقة قميص بيت مصباح

من فضلك قلها لي الآن "
(امنح المشارك 3 محاولات لتكرار الكلمات. إذا تعذر ذلك بعد 3 محاولات ، فانتقل إلى التالي
العنصر.)

صحيح خطأ
[] / [ ]   "قميص"
[] / [ ]   "ملعقة"
[] / [ ]   "كرسي"
[] / [ ]   "مصباح"
[] / [ ]   "بيت"    تكرار 5 كلمات:

قل: في دقيقة واحدة ، أخبرني بأكبر عدد ممكن من الحيوانات ، مستعد انطلق:
(انقر لبدء ساعة 60 ثانية ->) [] ساعة حائط

يمكنك النقر فوق الأرقام أو استخدام السهم الأيمن لتقديم العد أو السهم الأيسر لتقليله.
  واحد []
  واحد [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  واحد [] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
واحد [] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
واحد [] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
واحد [] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
واحد [] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
واحد [] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
واحد [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

الفئة FLUENCY 

قل: ما هي الكلمات الخمس التي طلبت منك تذكرها؟

  صحيح خطأ
[] / [ ]   "قميص"
[] / [ ]   "ملعقة"
[] / [ ]   "كرسي"
[] / [ ]   "مصباح"
[] / [ ]   "بيت"    تكرار 5 كلمات: