Penilaian Neurokognitif Ringkas

Arahan: klik dalam kalangan yang ditunjukkan untuk setiap item (cth, betul / salah).

TARIKH      MASA (24 jam) 

betul salah

Orientasi kepada Orang:
[] [] 1. Apakah nama keluarga anda?
[] [] 2. Apakah nama pertama anda?
[] [] 3. Apakah hari lahir anda?
[] [] 4. Apakah tahun lahir anda?
[] [] 5. Berapa umur anda? ORANG

Pengingatan maklumat peribadi:
[] [] 6. Di daerah/bandar manakah anda dilahirkan?
[] [] 7. Di negeri manakah (negara jika bukan AS) anda dilahirkan?
[] [] 8. Apakah nama gadis ibu anda?
[] [] 9. Sejauh manakah anda pergi ke sekolah (tahun pendidikan)?
[] [] 10. Apakah alamat (atau nombor telefon) anda? SEJARAH PERIBADI

Orientasi ke tempat:
[] [] 11. Apakah nama klinik (tempat) ini?
[] [] 12. Kami berada di tingkat manakah?
[] [] 13. Kita berada di bandar manakah?
[] [] 14. Kita berada di daerah manakah?
[] [] 15. Apakah keadaan kita? TEMPAT

Orientasi kepada masa:
[] [] 16. Apakah tarikh hari ini? (tepat sahaja)
[] [] 17. Apakah bulan itu?
[] [] 18. Apakah tahun itu?
[] [] 19. Apa hari dalam minggu adalah hari ini?
[] [] 20. Musim apakah sekarang? MASA/TARIKH

Ingatan maklumat sejarah (PRESIDEN)
[] [] 21. Siapakah Presiden AS?
[] [] 22. Siapakah Presiden sebelum beliau?
[] [] 23. Siapakah Presiden sebelum beliau?
[] [] 24. Siapakah Presiden AS yang pertama?
[] [] 25. Namakan Presiden AS yang lain? PRESIDEN:

Dapatkan perhatian peserta, kemudian katakan: "Saya akan mengatakan lima perkataan itu
Saya nak awak ingat sekarang dan nanti. Kata-kata itu ialah:

              KEMEJA SUDU LAMPU KERUSI RUMAH

Tolong beritahu saya sekarang"
(Beri peserta 3 percubaan untuk mengulang perkataan. Jika tidak dapat selepas 3 percubaan, pergi ke seterusnya
item.)

betul salah
[] / [ ]   "BAJU"
[] / [ ]   "SUDU"
[] / [ ]   "KERUSI"
[] / [ ]   "LAMPU"
[] / [ ]   "RUMAH"    MENGULANG 5 PERKATAAN:

KATAKAN: Dalam satu minit, beritahu saya seberapa banyak haiwan yang anda boleh fikirkan, Sedia mula:
(klik untuk memulakan jam 60 saat ->) [] CLOCK

Anda boleh mengklik nombor atau menggunakan anak panah kanan untuk memajukan kiraan atau anak panah kiri untuk mengurangkannya.
  satu []
  satu [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  satu [] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
satu [] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
satu [] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
satu [] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
satu [] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
satu [] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
satu [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

KATEGORI FLUENSI 

KATAKAN: "Apakah lima perkataan yang saya minta kamu ingat?"

  betul salah
[] / [ ]   "BAJU"
[] / [ ]   "SUDU"
[] / [ ]   "KERUSI"
[] / [ ]   "LAMPU"
[] / [ ]   "RUMAH"    MENGULANG 5 PERKATAAN: