Penilaian Neurocognitive singket
Parentah: klik dina bunderan dituduhkeun pikeun tiap item (misalna katuhu / salah).
KAPING
WAKTU (24 jam)
Tanya patarosan di handap ieu:
bener/salah
Orientasi ka jalma:
[ ] [ ] 1. Saha ngaran tukang anjeun?
[ ] [ ] 2. Saha ngaran hareup anjeun?
[ ] [ ] 3. Ari ulang taunna?
[ ] [ ] 4. Naon taun lahir anjeun?
[ ] [ ] 5. Sabaraha umur anjeun? JALMA
Ngingetan inpormasi pribadi:
[ ] [ ] 6. Di kabupatén/kota mana anjeun lahir?
[ ] [ ] 7. Dina kaayaan naon (nagara lamun teu AS) anjeun dilahirkeun?
[ ] [ ] 8. Saha ngaran indung anjeun?
[ ] [ ] 9. Sabaraha jauh anjeun sakola (taun pendidikan)?
[ ] [ ] 10. Naon alamat anjeun (atawa nomer telepon)? RIWAYAT PRIBADI
Orientasi ka tempat:
[ ] [ ] 11. Naon ngaran ieu klinik (tempat)?
[ ] [ ] 12. Di lantai naon urang?
[ ] [ ] 13. Urang di kota naon?
[ ] [ ] 14. Urang kabupaten naon?
[ ] [ ] 15. Kumaha kaayaan urang? TEMPAT
Orientasi kana waktos:
[ ] [ ] 16. Ari tanggal naon? (persis wungkul)
[ ] [ ] 17. Ari bulan naon?
[ ] [ ] 18. Taun sabaraha?
[ ] [ ] 19. Naon poe minggu ayeuna ?
[ ] [ ] 20. Usum naon ayeuna? WAKTU/TANGGAL
Pangeling-eling inpormasi sajarah (PRESIDEN)
[ ] [ ] 21. Saha Présidén AS?
[ ] [ ] 22. Saha Présidén saméméh manéhna?
[ ] [ ] 23. Saha Présidén saméméh manéhna?
[ ] [ ] 24. Saha Présidén AS anu munggaran?
[ ] [ ] 25. Sebutkeun deui Présidén AS? PRESIDEN:
Meunang perhatian pamilon, tuluy ucapkeun: "Kuring badé nyarios lima kecap éta
Abdi hoyong anjeun émut ayeuna sareng engké. Kecap-kecapna nyaéta:
KAméja sendok korsi lampu imah
Mangga sebutkeun aranjeunna keur kuring ayeuna "
(Pasihan pamilon 3 usaha pikeun ngulang kecap. Upami teu tiasa saatos 3 usaha, angkat ka salajengna.
item.)
bener/salah
[ ] / [
]
"BAJU"
[ ] / [
]
"SEDOK"
[ ] / [
]
"KORSI"
[ ] / [
]
"LAMPU"
[ ] / [
]
"Imah"
ULANGAN 5 KECAP:
Ucapkeun: Dina hiji menit, ngabejaan kuring saloba sato anjeun bisa mikir,
Siap, GO: (klik pikeun ngamimitian jam 60 detik ->) [ ]
Anjeun tiasa ngaklik nomer atanapi nganggo panah katuhu pikeun ngamajukeun cacah atanapi panah kénca pikeun ngirangan.
0 [ ]
1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ]
6 [ ] 7 [ ] 8 [ ] 9 [ ] 10 [ ]
11 [ ] 12 [ ] 13 [ ] 14 [ ] 15 [ ]
16 [ ] 17 [ ] 18 [ ] 19 [ ] 20 [ ]
21 [ ] 22 [ ] 23 [ ] 24 [ ] 25 [ ]
26 [ ] 27 [ ] 28 [ ] 29 [ ] 30 [ ]
31 [ ] 32 [ ] 33 [ ] 34 [ ] 35 [ ]
36 [ ] 37 [ ] 38 [ ] 39 [ ] 40+ [ ]
KATEGORI FLUENSI
UCAPAN: "Naon lima kecap anu kuring naroskeun anjeun émut?"
bener/salah
[ ] / [
]
"BAJU"
[ ] / [
]
"SEDOK"
[ ] / [
]
"KORSI"
[ ] / [
]
"LAMPU"
[ ] / [
]
"Imah"
ULANGAN 5 KECAP:
-------------------------------------------------- ----------------------------------
-----
Klik kotak ieu pikeun ngareset.
-------------------------------------------------- ----------------------------------
Mimitian WAKTU (24 jam):
WAKTU ayeuna (24 jam):
Total Waktu (detik):
0 - 5 normal, gumantung kana umur, pendidikan, keluhan
6 - 10 kamungkinan impairment
11 - 20 impairment hampang
21 - 30 impairment sedeng
31 - 40 impairment parna
41 - 50 profound / impairment lengkep
Catet yén ieu mangrupikeun kontinum tina pedaran perkiraan, sanés klasifikasi anu kaku.