Korte neurocognitieve beoordeling

Instructies: klik in de cirkels aangegeven voor elk item (bijvoorbeeld goed / fout).

DATUM      TIJD (24 uur) 

goed fout

Oriëntatie op persoon:
[] [] 1. Wat is uw achternaam?
[] [] 2. Wat is je voornaam?
[] [] 3. Wat is je verjaardag?
[] [] 4. Wat is je geboortejaar?
[] [] 5. Hoe oud ben je? PERSOON

Herinnering van persoonlijke informatie:
[] [] 6. In welke provincie/stad ben je geboren?
[] [] 7. In welke staat (zo niet de VS) bent u geboren?
[] [] 8. Wat is de meisjesnaam van je moeder?
[] [] 9. Hoe ver ben je gegaan op school (jaren onderwijs)?
[] [] 10. Wat is uw adres (of telefoonnummer)? PERSOONLIJKE GESCHIEDENIS

Oriëntatie op plaats:
[] [] 11. Wat is de naam van deze kliniek (plaats)?
[] [] 12. Op welke verdieping zijn we?
[] [] 13. In welke stad zijn we?
[] [] 14. In welke provincie zijn we?
[] [] 15. In welke staat bevinden we ons? PLAATS

Oriëntatie op tijd:
[] [] 16. Wat is de datum van vandaag? (alleen exact)
[] [] 17. Wat is de maand?
[] [] 18. Wat is het jaar?
[] [] 19. Wat dag van de week is vandaag?
[] [] 20. Welk seizoen is het? TIJD DATUM

Herinnering aan historische informatie (PRESIDENTS)
[] [] 21. Wie is de president van de VS?
[] [] 22. Wie was de president vóór hem?
[] [] 23. Wie was de president vóór hem?
[] [] 24. Wie was de eerste president van de VS?
[] [] 25. Noem nog een Amerikaanse president? VOORZITTERS:

Trek de aandacht van de deelnemer en zeg dan: "Ik ga dat vijf woorden zeggen
Ik wil dat je je nu en later herinnert. De woorden zijn:

              SHIRT LEPEL STOEL LAMP HUIS

Zeg ze alsjeblieft nu voor me"
(Geef de deelnemer 3 pogingen om de woorden te herhalen. Als dit na 3 pogingen niet lukt, ga dan naar de volgende
item.)

goed fout
[] / [ ]   "SHIRT"
[] / [ ]   "LEPEL"
[] / [ ]   "STOEL"
[] / [ ]   "LAMP"
[] / [ ]   "HUIS"    5 WOORDEN HERHALEN:

ZEG: Vertel me in één minuut zoveel dieren als je kunt bedenken, Klaar, GAAN:
(klik om 60 seconden klok te starten ->) [] KLOK

U kunt op de cijfers klikken of de pijl naar rechts gebruiken om de telling vooruit te zetten of de pijl naar links om deze te verminderen.
  0 []
  1 [] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6 [] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
11 [] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
16 [] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
21 [] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
26 [] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
31 [] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
36 [] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

CATEGORIE VLOEIEND 

ZEG: "Wat waren de vijf woorden die ik je vroeg te onthouden?"

  goed fout
[] / [ ]   "SHIRT"
[] / [ ]   "LEPEL"
[] / [ ]   "STOEL"
[] / [ ]   "LAMP"
[] / [ ]   "HUIS"    5 WOORDEN HERHALEN: