Assessment Neurocognitive Brief
Pandhuan: klik ing bunder sing dituduhake kanggo saben item (contone, tengen / salah).
DATE
WAKTU (24 jam)
Takon pitakonan ing ngisor iki:
bener/salah
Orientasi kanggo wong:
[ ] [ ] 1. Sapa jenengmu?
[ ] [ ] 2. Sapa jenengmu?
[ ] [ ] 3. Apa ulang tahunmu?
[ ] [ ] 4. Pira taun lairmu?
[ ] [ ] 5. Pira umurmu? WONG
Pangeling-eling informasi pribadhi:
[ ] [ ] 6. Lair ing kabupaten/kota endi?
[ ] [ ] 7. Ing negara (negara yen ora AS) sampeyan lair?
[ ] [ ] 8. Sapa asmane ibumu?
[ ] [ ] 9. Pira sekolahmu (taun pendhidhikan)?
[ ] [ ] 10. Apa alamat (utawa nomer telpon) sampeyan? RIWAYAT PRIBADI
Orientasi panggonan:
[ ] [ ] 11. Sapa jenenge klinik (panggonan) iki?
[ ] [ ] 12. Awaké dhéwé ana ing lantai apa?
[ ] [ ] 13. Kita manggon ing kutha apa?
[ ] [ ] 14. Kita ing kabupaten apa?
[ ] [ ] 15. Awaké dhéwé ana ing negara apa? TEMPAT
Orientasi wektu:
[ ] [ ] 16. Dina iki tanggal pira? (mung persis)
[ ] [ ] 17. Wulan apa?
[ ] [ ] 18. Taun pira?
[ ] [ ] 19. Apa dina minggu iku dina iki ?
[ ] [ ] 20. Mangsa pira? WAKTU/TANGGAL
Pangeling-eling informasi sejarah (PRESIDEN)
[ ] [ ] 21. Sapa Presiden AS?
[ ] [ ] 22. Sapa sing dadi Presiden sadurunge?
[ ] [ ] 23. Sapa sing dadi Presiden sadurunge?
[ ] [ ] 24. Sapa sing dadi Présidhèn AS pisanan?
[ ] [ ] 25. Sebutna Presiden AS liyane? PRESIDEN:
Entuk perhatian peserta, banjur ucapake: "Aku arep ngomong limang tembung
Aku pengin sampeyan ngelingi saiki lan mengko. Tembung-tembung kasebut yaiku:
KAOS SENDOK KURSI LAMPU Omah
Mangga ngomong kanggo kula saiki "
(Wenehi peserta 3 nyoba kanggo mbaleni tembung kasebut. Yen ora bisa sawise 3 nyoba, pindhah menyang sabanjure
item.)
bener/salah
[ ] / [
]
"KAMEJA"
[ ] / [
]
"SEDOK"
[ ] / [
]
"KURSI"
[ ] / [
]
"LAMPU"
[ ] / [
]
"OMAH"
BANTU 5 TEMBUNG:
UCAPAN: Ing siji menit, kandhanana kewan sing bisa sampeyan pikirake,
Siap, GO: (klik kanggo miwiti jam 60 detik ->) [ ]
Sampeyan bisa ngeklik nomer utawa nggunakake panah tengen kanggo advance count utawa panah kiwa kanggo nyuda.
0 [ ]
1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ]
6 [ ] 7 [ ] 8 [ ] 9 [ ] 10 [ ]
11 [ ] 12 [ ] 13 [ ] 14 [ ] 15 [ ]
16 [ ] 17 [ ] 18 [ ] 19 [ ] 20 [ ]
21 [ ] 22 [ ] 23 [ ] 24 [ ] 25 [ ]
26 [ ] 27 [ ] 28 [ ] 29 [ ] 30 [ ]
31 [ ] 32 [ ] 33 [ ] 34 [ ] 35 [ ]
36 [ ] 37 [ ] 38 [ ] 39 [ ] 40+ [ ]
KATEGORI FLUENSI
CATETAN: "Apa limang tembung sing dakkarepake supaya sampeyan eling?"
bener/salah
[ ] / [
]
"KAMEJA"
[ ] / [
]
"SEDOK"
[ ] / [
]
"KURSI"
[ ] / [
]
"LAMPU"
[ ] / [
]
"OMAH"
BANTU 5 TEMBUNG:
---- ----
-----
Klik kothak iki kanggo ngreset.
---- ----
Wektu wiwitan (24 jam):
WAKTU Saiki (24 jam):
Total Wektu (detik):
0 - 5 normal, gumantung saka umur, pendidikan, keluhan
6 - 10 bisa rusak
11 - 20 cacat entheng
21 - 30 gangguan moderat
31 - 40 cacat abot
41 - 50 cacat jero / lengkap
Elinga yen iki minangka continuum saka gambaran kira-kira, dudu klasifikasi kaku.