Krótka ocena neurokognitywna

Instrukcje: klikaj w kółka wskazane dla każdego elementu (np. dobrze / źle).

DATA      CZAS (24h) 

dobrze źle

Orientacja na osobę:
[] [] 1. Jak masz na nazwisko?
[] [] 2. Jak masz na imię?
[] [] 3. Kiedy masz urodziny?
[] [] 4. Jaki jest twój rok urodzenia?
[] [] 5. Ile masz lat? OSOBA

Zapamiętywanie danych osobowych:
[] [] 6. W jakim powiecie/mieście się urodziłeś?
[] [] 7. W jakim stanie (kraju jeśli nie USA) się urodziłeś?
[] [] 8. Jakie jest nazwisko panieńskie twojej matki?
[] [] 9. Jak daleko zaszedłeś w szkole (lata nauki)?
[] [] 10. Jaki jest twój adres (lub numer telefonu)? HISTORIA OSOBISTA

Orientacja na miejsce:
[] [] 11. Jak nazywa się ta przychodnia (miejsce)?
[] [] 12. Na którym piętrze jesteśmy?
[] [] 13. W jakim mieście jesteśmy?
[] [] 14. W jakim hrabstwie jesteśmy?
[] [] 15. W jakim jesteśmy stanie? MIEJSCE

Orientacja na czas:
[] [] 16. Jaka jest dzisiejsza data? (tylko dokładne)
[] [] 17. Jaki jest miesiąc?
[] [] 18. Jaki jest rok?
[] [] 19. Co dzień tygodnia jest dzisiaj?
[] [] 20. Która to pora roku? DATA I GODZINA

Przypomnienie informacji historycznych (PREZYDENCI)
[] [] 21. Kto jest prezydentem USA?
[] [] 22. Kto był przed nim Prezydentem?
[] [] 23. Kto był przed nim Prezydentem?
[] [] 24. Kto był pierwszym prezydentem USA?
[] [] 25. Wymień innego prezydenta USA? PREZYDENCI:

Zwróć uwagę uczestnika, a następnie powiedz: „Powiem pięć słów
Chcę, żebyś pamiętał teraz i później. Słowa to:

              KOSZULA ŁYŻKA KRZESŁO LAMPA HOUSE

Proszę, wypowiedz je teraz za mnie”
(Daj uczestnikowi 3 próby powtórzenia słów. Jeśli nie jest to możliwe po 3 próbach, przejdź do następnego
przedmiot.)

dobrze źle
[] / [ ]   "KOSZULA"
[] / [ ]   "ŁYŻKA"
[] / [ ]   "KRZESŁO"
[] / [ ]   "LAMPA"
[] / [ ]   "DOM"    POWTARZANIE 5 SŁÓW:

POWIEDZ: W ciągu jednej minuty powiedz mi tyle zwierząt, ile jesteś w stanie wymyślić, Gotowy, GO:
(kliknij, aby uruchomić zegar 60-sekundowy ->) [] ZEGAR

Możesz kliknąć liczby lub użyć strzałki w prawo, aby przyspieszyć liczbę lub strzałki w lewo, aby ją zmniejszyć.
  0[]
  1[] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6[] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
11[] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
16[] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
21[] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
26[] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
31[] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
36[] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

KATEGORIA PŁYNNOŚĆ 

POWIEDZ: "Jakie było pięć słów, o zapamiętanie których prosiłem?"

  dobrze źle
[] / [ ]   "KOSZULA"
[] / [ ]   "ŁYŻKA"
[] / [ ]   "KRZESŁO"
[] / [ ]   "LAMPA"
[] / [ ]   "DOM"    POWTARZANIE 5 SŁÓW: