Penilaian Neurokognitif Singkat

Instruksi: klik di lingkaran yang ditunjukkan untuk setiap item (misalnya, benar / salah).

TANGGAL      WAKTU (24 jam) 

benar salah

Orientasi ke Orang:
[] [] 1. Siapa nama belakang Anda?
[] [] 2. Siapa nama depan Anda?
[] [] 3. Apa hari ulang tahunmu?
[] [] 4. Berapa tahun lahir Anda?
[] [] 5. Berapa umurmu? ORANG

Pengumpulan informasi pribadi:
[] [] 6. Di kabupaten/kota manakah Anda lahir?
[] [] 7. Di negara bagian mana (negara jika bukan AS) Anda lahir?
[] [] 8. Siapa nama gadis ibumu?
[] [] 9. Berapa lama Anda bersekolah (tahun pendidikan)?
[] [] 10. Apa alamat (atau nomor telepon) Anda? SEJARAH PRIBADI

Orientasi ke tempat:
[] [] 11. Apa nama klinik (tempat) ini?
[] [] 12. Lantai berapa kita berada?
[] [] 13. Di kota mana kita berada?
[] [] 14. Di negara bagian mana kita berada?
[] [] 15. Keadaan apa yang kita alami? TEMPAT

Orientasi terhadap waktu:
[] [] 16. Tanggal berapa hari ini? (hanya tepat)
[] [] 17. Bulan apa itu?
[] [] 18. Tahun berapa?
[] [] 19. Apa hari dalam seminggu adalah hari ini?
[] [] 20. Musim apa sekarang? WAKTU/TANGGAL

Rekoleksi informasi sejarah (PRESIDEN)
[] [] 21. Siapakah Presiden AS?
[] [] 22. Siapakah Presiden sebelum dia?
[] [] 23. Siapakah Presiden sebelum dia?
[] [] 24. Siapakah Presiden pertama AS?
[] [] 25. Sebutkan nama Presiden AS lainnya? PRESIDEN:

Dapatkan perhatian peserta, lalu ucapkan: "Saya akan mengatakan lima kata itu
Saya ingin Anda mengingat sekarang dan nanti. Kata-katanya adalah:

              KEMEJA KURSI SENDOK LAMPU RUMAH

Tolong katakan itu untukku sekarang"
(Beri peserta 3 kali percobaan untuk mengulangi kata-kata tersebut. Jika tidak dapat setelah 3 kali percobaan, lanjut ke berikutnya
barang.)

benar salah
[] / [ ]   "KEMEJA"
[] / [ ]   "SENDOK"
[] / [ ]   "KURSI"
[] / [ ]   "LAMPU"
[] / [ ]   "RUMAH"    MENGULANG 5 KATA:

KATAKAN: Dalam satu menit, beri tahu saya sebanyak mungkin hewan yang dapat Anda pikirkan, Siap, PERGI:
(klik untuk memulai jam 60 detik ->) [] JAM

Anda dapat mengklik angka atau menggunakan panah kanan untuk memajukan hitungan atau panah kiri untuk menguranginya.
  0[]
  1[] 2 [] 3 [] 4 [] 5 []
  6[] 7 [] 8 [] 9 [] 10 []
11[] 12 [] 13 [] 14 [] 15 []
16[] 17 [] 18 [] 19 [] 20 []
21[] 22 [] 23 [] 24 [] 25 []
26[] 27 [] 28 [] 29 [] 30 []
31[] 32 [] 33 [] 34 [] 35 []
36[] 37 [] 38 [] 39 [] 40+ []

KATEGORI FLUENSI 

KATAKAN: "Apa lima kata yang saya minta untuk Anda ingat?"

  benar salah
[] / [ ]   "KEMEJA"
[] / [ ]   "SENDOK"
[] / [ ]   "KURSI"
[] / [ ]   "LAMPU"
[] / [ ]   "RUMAH"    MENGULANG 5 KATA: